Дълбоката венозна тромбоза - рискови фактори и протичане

Проф. Андрея Андреев е един от най-изтъкнатите наши съдови хирурзи. Преглежда и лекува пациенти в Медицински център "Искър" (на тел. 0877 589040 може да запишете час). Посветил се е на пациенти, които имат следните заболявания и оплаквания:

• Разширени вени;

• Венозна тромбоза, тромбофлебит или лимфедем;

• Вродени съдови малформации;

• Стесняване или запушване на артерии;

• Аневризми на аортата и артериите;

• Венозни язви;

• Постфлебитен синдром;

• Болест на Бюргер

• Отоци и болки по краката от неизвестен произход

В друго интервю проф. Андреев говори за лечението на повърхностния тромбофлебит, където засегнати са повърхностните вени. Сега на фокус е темата за дълбока венозна тромбоза. Вижте кои са най-важните симптоми, при които незабавно трябва да се потърси лекар, най-добре - съдов хирург.

Проф. Андреев, какво представлява дълбоката венозна тромбоза, какви са симптомите?

Дълбоката венозна тромбоза засяга дълбоката венозна система, обикновено на долните крайници. Обичайните симптоми са внезапно развил се оток на долния крайник. Този оток почти винаги е само на единия крак. Различава се от подуването на крака при сърдечни и бъбречни заболявания. Лимфедемът също има съвсем друга характеристика.

Отокът е сигнал, че нещо става и то не е невинно. Не се наблюдават силни болки, зачервяване или пък уплътняване, тъй като е засегната дълбоката вена, а тя е в дълбочина до костта, и не се вижда.

Понякога пациентите съобщават за тъпа болка и/или дискомфорт, но болката не е силна, както е при повърхностния тромбофлебит. Пациентите често не отиват на лекар защото няма силна болка, а болката е една от основните причини хората да търсят специалист. Това е погрешно, защото има много заболявания и то тежки, които се развиват без болка - например онкологичните.

Кои са причините за венозната тромбоза?

Една от причините за дълбока венозна тромбоза, която е най-честа при възрастните, е онкологично заболяване. Лимфните възли и пътища в ингвиналната област, а също и в коремната област или в таза се блокират от метастазите на злокачествения процес. Което води до компресия на прилежащиге дълбоки вени. Така се предизвиква венозна стаза (застой), която първо е без венозна тромбоза, но постепенно се стига и до нея. Eдно от условията за образуване на венозна тромбоза е стазата. Влияят още промяна в съсирването, промяна в жизнеността на ендотела, който представлява вътрешната обвивка на съдовете. Блокажът променя кръвосъсирването и венозните ендотелни клетки. Известен е Синдромът на Трусо - комбинация на раково заболяване с венозна тромбоза.

Има и други причини за дълбока венозна тромбоза като например вродента или придобита тромбофилия, при които най-често има промени в естествените антикоагуланти - наследствен дефицит на антитромбин, на протеините С и S и др.

При тези хора по най-малък повод може да се развие венозна тромбоза. Затова при симптом на венозна тромбоза при млади хора, тези фактори трябва да се изследват. Вродена тромбофилия може да не се прояви и цял живот, но често при нея трябва да се включат антокоагуланти.

Като причина бих споменал още Синдрома Мей-Търнър, който е вродено стеснение на илиачната вена, а това води до блокиране на венозния кръвоток.

Има ли различни форми на дълбоката венозна тромбоза?

Да, тя има леки и тежки форми. Флегмазията е тежка форма, при нея се налага болнично лечение. По-леките случаи се лекуват амбулаторно с антикоагуланти.

Има ли правила за диагностика?

За дагностиката е много важно да се направи ултразуково изследване с Доплеров апарат. Това позволява да се установи, в кой сегмент точно е настъпила венозната тромбоза. Трябва да се направи от опитен специалист, който работи с такава апаратура.

На прегледа се изследва характера на отока. Той е мек и при натиск остава трапчинка. Има още характерно ливидно - т.е. леко синкаво-червеникаво оцветяване на крайника, чиито дълбоки вени са засегнати. Оцветяването се дължи на венозния застой. При лимфедема например отокът винаги е бял. При голяма вероятност от венозна тромбоа се прави доплер и с негова помощ се поставя диагнозата.

При негативен доплер се прави контролно изследване на Д-димер. При позитивен резултат от тези изследвания се минава към лечение.

Какво е лечението на венозната тромбоза?

Нека първо обърнем внимание на профилактиката - това са методи, които предотвратяват венозната стаза - притока на венозната кръв от крайниците към сърцето. Понякога може дори прекалено стегнати дрехи да влияят, но те не са първопричината.

При пациентите с висок тромбозен риск (рискови фактори - тромбофилия) се минава към профилактика с модерните орални антикоагуланти – т. нар. ДОАК. Те позволяват при нисък риск от кървене да се избегне тромботичния риск.

Рискът от венозна тромбоза е висок при продължително залежаване, особено след операционна намеса. Това е добре известно на хирурзи и ортопеди и профилактика с ДОАК се назначава на оперирани пациенти.

В миналото често се използваше стандартен нефракциониран хепарин, но вече се минава към нискомолекулярен хепарин. В последните години на преден план излязоха директните орални антикоагуланти (ДОАК). Те блокират в различни фази каскадата на тромбосъсирването и успяват да спрат нарастването на тромботичните маси.

Понякога лечението, вай-често до 3 месеца, е по-продължително - до 6 месеца, в много редки случаи до 12 месеца. Тромбозата се преодолява, като при спиране на терапията се препоръчва контролно изследване с доплер, за да сме сигурни, че няма опасност от рецидив.

Прави ли се оперативно лечение и в кои случаи?

Инвазивното лечение е много сложно и се прави в болница с тромболиза. Ще го представя само най-общо, защото то има много особености и тънкости, които са твърде специфични за широката аудитория. Прилагат се фибринолитици при стриктно следене на кръвосъсирването под контрола на опитен специалист. Може да се сложи и кава филтър - когато антикоагулантите не дават нужния ефект, а има голям тромб, например в илиачните вени.

Много бременни се оплакват от разширени вени. Бременността увеличава ли риска от тромбоза?

При бременните жени настъпват промени, при които плодът , увеличавайки размера на матката, притиска венозната система на долните крайници. Настъпва венозен застой. Затова при тях се откриват разширени вени, а за профилактика се препоръчва носене на чорапогащник за бременни. Той е със специална компресия и се предписва от лекар.

Понякога при бременните също може да се развие венозна тромбоза по вродени причини, вродена тромбофилия и др., ощи повече че в допълнение се притискат вените в малкия таз. Бременността не е противопоказание за лечение - напротив, заболяването задължително трябва се лекува. Терапията продължава и след раждане, прави се прекъсване само непосредствено преди раждането, но после отново се включва антокоагулант.

Кога човек трябва да отиде на лекар?

Правилният отговор е: веднага! Дори да става дума само за повърхностен тромбофлебит, пак трябва пациентът да се прегледа при специалист. Човек не може сам да прецени състоянието си. Самолечението е изключително вредно, защото може да се лекува с обратното на това, което е необходимо за състоянието.

Както повърхностния тромбофлебит, така и венозната тромбоза са индикация за спешна консултация с ангиолог или съдов хирург.

Кои са възможните усложнения, ако не се потърси помощ навреме?

Най-тежкото възможно усложнение е белодробната емболия. Протича с тежки клинични синдроми. Понякога е субклинична, без прояви но в други случаи протича с цианоза, задух и е животозастрашаващо състояние, което протича много бързо, мълниеносно. Съвременното лечение е в реанимация, с интравенозно вливане на фибрилинотици и изваждане на ембола със специални катетри.